Continentale PKV Comfort

Ja, bei einem vorübergehenden Aufenthalt im Ausland werden ausländische Rechnungen zu den dort üblichen Preisen erstattet. Die Höhe der Erstattung richtet sich nach der Orts- oder Landesüblichkeit, das heißt, es werden die in dem jeweiligen Gebiet oder Land als angemessen anerkannten Beträge berücksichtigt. Gemäß § 1 Abs. 5 MB/KK 2009 wird das Versicherungsverhältnis bei einem Aufenthalt in einem Mitgliedsstaat der Europäischen Union oder einem Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum fortgesetzt, allerdings nur bis zu den Leistungen, die im Inland erbracht werden würden. Die Schweiz wird hierbei den Ländern des EWR gleichgestellt.

Ja. Der Versicherungsschutz besteht für einen vorübergehenden Aufenthalt von bis zu sechs Monaten im außereuropäischen Ausland ohne besondere Vereinbarung. Sollte der Aufenthalt aufgrund notwendiger medizinischer Behandlung länger als sechs Monate dauern, bleibt der Versicherungsschutz für den Zeitraum bestehen, in dem die versicherte Person nicht transportfähig ist.

Ja, die Kosten für bis zu drei Versuche einer künstlichen Befruchtung, einschließlich ambulanter ärztlicher Leistungen sowie Arznei- und Verbandmittel, werden erstattet – unabhängig vom gewählten Verfahren. Sollte eine ambulante Behandlung aus medizinischen Gründen nicht möglich sein, werden auch die Kosten für stationäre Krankenhausleistungen übernommen. Die Maßnahme muss ärztlich als medizinisch erforderlich eingestuft werden, und es muss ein entsprechender krankhafter Organbefund vorliegen. Zudem muss eine deutliche Erfolgsaussicht bestehen und die Behandlung in Deutschland durchgeführt werden. Vor der Durchführung der Behandlung ist eine schriftliche Zusage des Versicherers bezüglich der Kostenübernahme erforderlich. Die maximale Zahl von drei Versuchen bezieht sich auf die Gesamtzahl der ambulanten und stationären Versuche. Die Behandlungskosten des Partners ohne krankhaften Befund werden nur dann übernommen, wenn dieser über eine Krankheitskostenvollversicherung bei der Continentale oder einem anderen privaten Krankenversicherer verfügt, aus der keine Leistung für künstliche Befruchtung abgeleitet werden kann.

Ja. Die Kosten für bis zu drei Entziehungsmaßnahmen, einschließlich Entziehungskuren, werden erstattet, sofern keine Ansprüche auf Erstattung gegenüber anderen Kostenträgern bestehen. Ausgenommen sind jedoch Entzugsmaßnahmen aufgrund von Nikotinabhängigkeit. Vor Beginn der Entwöhnungs- oder Entzugsmaßnahme ist eine schriftliche Zusage bezüglich der Kostenübernahme erforderlich.

Spezielle Krankenfahrzeuge können sowohl auf der Straße, auf dem Wasser als auch in der Luft eingesetzt werden. Die Kosten für die medizinisch notwendige Nutzung solcher speziellen Krankenfahrzeuge werden erstattet.

Eine separate Meldung eines Krankenhausaufenthaltes in Deutschland ist nicht notwendig.

Ja. Die Kosten für die stationäre Versorgung in einem zugelassenen Hospiz, das palliativ-medizinische Behandlungen anbietet, werden erstattet. Sofern Ansprüche auf Erstattung der Leistungen gegenüber der sozialen Pflegeversicherung, der privaten Pflegepflichtversicherung oder anderen Kostenträgern bestehen, übernimmt die Versicherung die darüber hinausgehenden Aufwendungen. Eine vorherige schriftliche Leistungszusage (in Bezug auf Umfang und Höhe) ist erforderlich.

Ja. Die Kosten für eine Anschlussrehabilitation werden erstattet, wenn für die vorausgegangene Akutbehandlung im Krankenhaus eine Leistungspflicht bestand. Die Anschlussrehabilitation muss zudem vom Krankenhausarzt verordnet werden, und es muss weiterhin eine krankenhaustypische Behandlung für die Erkrankung erforderlich sein, auch nach der Verlegung aus der Akutbehandlung. Zwischen der Entlassung aus dem Akutkrankenhaus und der Aufnahme in der Einrichtung, in der die Anschlussrehabilitation durchgeführt wird, dürfen maximal zwei Wochen liegen.

Ja. Die Kosten für eine Behandlung in einer gemischten Krankenanstalt werden auch ohne vorherige Kostenzusage übernommen, wenn:

• es sich um eine Notfalleinweisung handelt,
• die Krankenanstalt das einzige Krankenhaus in der Umgebung des Wohnortes der versicherten Person ist,
• während des Aufenthaltes in der Krankenanstalt eine akute Erkrankung auftritt, die eine medizinisch notwendige stationäre Behandlung erfordert.

Ja. Es werden auch die Kosten für allgemeine Krankenhausleistungen gemäß der Bundespflegesatzverordnung oder dem Krankenhausentgeltgesetz erstattet, und zwar in Krankenhäusern, die nicht unter diese Regelungen fallen.

Im Tarif COMFORT sind bei einem stationären Krankenhausaufenthalt die allgemeinen Krankenhausleistungen abgedeckt. Die Kosten für belegärztliche Leistungen werden gemäß der jeweils gültigen amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) und Zahnärzte (GOZ) bis zu den Regelhöchstsätzen erstattet.

Die Kosten für digitale Gesundheitsanwendungen werden erstattet, wenn:

1. Es sich um Medizinprodukte niedriger Risikoklasse handelt, deren Hauptfunktion auf digitalen Technologien basiert und die zur Unterstützung der Erkennung, Überwachung, Behandlung oder Linderung von Krankheiten oder zur Behandlung und Kompensation von Verletzungen oder Behinderungen bestimmt sind.
2. Diese Anwendungen im Verzeichnis des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) aufgeführt sind.
3. Sie von einem approbierten Arzt, psychologischen Psychotherapeuten, Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, Zahnarzt oder Heilpraktiker verordnet wurden.
4. Sie nicht bereits anderen versicherten Leistungen zugeordnet sind.

Die Erstattung erfolgt bis zu dem Betrag, den der jeweilige Anbieter von der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) erhalten würde. Der Versicherer kann alternativ die digitalen Gesundheitsanwendungen selbst zur Verfügung stellen. Die Kosten werden pro Verordnung für maximal 12 Monate erstattet, danach ist eine neue Verordnung erforderlich. Ausgeschlossen sind Kosten für den Gebrauch von digitalen Gesundheitsanwendungen, wie etwa für Smartphones, PCs, Stromkosten oder Batterien.

Ja. Notwendige Transporte nach einem Unfall oder Notfall mit einem speziellen Krankenfahrzeug, ärztlich verordnete Fahrten zur und von der Dialyse, Strahlen- oder Chemotherapie sowie Krankentransporte bei Vorliegen einer Schwerbehinderung mit dem Zusatz aG (außergewöhnliche Gehbehinderung), BI (Blindheit) oder H (Hilflosigkeit) oder bei Pflegebedürftigkeit in den Pflegegraden 3, 4 oder 5 werden erstattet. Diese Transporte müssen jeweils zum und vom nächstgelegenen, nach medizinischen Kriterien geeigneten Arzt oder Krankenhaus erfolgen. Bei Pflegegrad 3 muss eine dauerhafte Beeinträchtigung der Mobilität vorliegen, die den Transport notwendig macht.

Ja. Gemäß § 4 Abs. 2 MB/KK 2009 besteht grundsätzlich die freie Wahl unter den niedergelassenen approbierten Ärzten und Zahnärzten. Darüber hinaus steht der versicherten Person auch die Wahl unter liquidationsberechtigten Ärzten und Zahnärzten oder im Arztregister eingetragenen Psychologischen Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten offen, die in Krankenhaus- oder Hochschulambulanzen sowie in psychiatrischen oder geriatrischen Institutsambulanzen tätig sind. Die Abrechnung muss gemäß den gültigen amtlichen Gebührenordnungen erfolgen.

Ja, die Kosten für die Anschaffung eines Blindenführhundes sowie für das notwendige Training des Hundes und der sehbehinderten versicherten Person werden erstattet.

Ja, Körperersatzstücke (z. B. ein künstliches Kniegelenk) gelten als Hilfsmittel, die dazu dienen, Behinderungen sowie Krankheits- oder Unfallfolgen zu lindern oder auszugleichen. Zahnersatz fällt jedoch nicht unter diese Kategorie.

Ja, der Tarif COMFORT enthält keinen festen Hilfsmittelkatalog. Dadurch ist auch der medizinische Fortschritt abgedeckt. Um im Bedarfsfall moderne, hochtechnisierte Geräte bereitstellen zu können und gleichzeitig die Kosten im Rahmen zu halten, gibt es eine ausführungsbezogene Leistungsbeschreibung im Tarif. Der Leistungsumfang für Hilfsmittel wird in der Höhe auf das medizinisch notwendige Maß begrenzt, um unnötige Luxusausführungen zu vermeiden. Es wird empfohlen, dass Ihre Kunden den Leistungsumfang für Hilfsmittelerstattungen im Bedarfsfall vor dem Bezug bei ihrem zuständigen Kundendienst-Centrum erfragen.

Die Kosten für Sehhilfen werden pro Leistungsperiode bis zu einem Betrag von 300 Euro erstattet. Jede Leistungsperiode umfasst zwei Kalenderjahre. Das Jahr des Versicherungsbeginns wird als erstes Kalenderjahr der ersten Leistungsperiode betrachtet, nicht das Jahr des ersten Bezugs.

Eine ärztliche Verordnung ist unter den folgenden Bedingungen nicht erforderlich:

• Die erste Sehhilfe wird mehr als drei Jahre nach Tarifbeginn angeschafft oder es wurde ein Beitragszuschlag für Sehhilfen im Vertrag vereinbart.
• Die medizinische Notwendigkeit wird durch die Rechnung nachgewiesen. Sphärische Werte unter + / – 0,5 Dioptrien gelten beispielsweise nicht als medizinisch notwendig.

Die Kosten für eine Folgeversorgung mit Sehhilfen werden übernommen, sobald die tarifliche Leistungsperiode von zwei Kalenderjahren abgelaufen ist. Eine Änderung der Sehschärfe oder eine Beschädigung der Brille bzw. der Kontaktlinsen sind nicht erforderlich.

Falls der Höchstbetrag für eine Sehhilfe (z. B. Brille) innerhalb der Leistungsperiode nicht vollständig ausgeschöpft wurde, kann der verbleibende Betrag für die Erstattung weiterer Sehhilfen, wie z. B. Kontaktlinsen oder einer Sportbrille, verwendet werden.

Ja, die Kosten für die spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV) werden erstattet, wenn die versicherte Person an einer nicht heilbaren, fortschreitenden und weit fortgeschrittenen Erkrankung leidet und eine besonders intensive Versorgung aufgrund einer begrenzten Lebenserwartung erforderlich ist. Zudem muss die SAPV ärztlich verordnet und von qualifizierten Leistungserbringern durchgeführt werden.

Ja, unter die Behandlungspflege fallen ärztlich verordnete medizinische Einzelleistungen, die von qualifizierten Pflegefachkräften durchgeführt werden, wie beispielsweise Verbandwechsel, Blutdruckmessung, Katheterwechsel und ähnliches. Diese Maßnahmen dienen der Heilung, Besserung oder Linderung der Beschwerden und sollen eine Verschlimmerung der Erkrankung verhindern. Eine vorherige schriftliche Zusage über die Leistung (sowohl hinsichtlich des Umfangs als auch der Höhe) ist erforderlich.

Unter „Heilmitteln“ versteht man Maßnahmen wie physikalische Therapie, podologische Therapie, Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie sowie Ergotherapie. Diese müssen von qualifizierten Fachkräften der Heilhilfsberufe (z. B. Physiotherapeuten, Logopäden) nach einer ärztlichen oder heilpraktischen Verordnung durchgeführt werden. Das Berufsbild der Krankenschwestern und -pfleger als staatlich geprüfte Angehörige der Heilhilfsberufe umfasst andere Tätigkeiten. Wenn sie in der Betreuung von lebenserhaltenden Systemen eingesetzt werden, wenden sie keine Heilmittel an.

Ja, Arzneimittel können auch über Internet- und Versandapotheken bezogen werden, sofern diese eine behördliche Erlaubnis für den Versandhandel innerhalb der Europäischen Union besitzen.

Ja, Präparate und Mittel zur enteralen und parenteralen (künstlichen) Ernährung werden erstattet, sofern eine Nahrungsaufnahme auf natürlichem Weg nicht möglich ist.

Ja, die im Arztregister eingetragenen psychologischen Psychotherapeuten und -therapeutinnen gelten als Leistungserbringer im Sinne unserer Allgemeinen Versicherungsbedingungen (Tarif mit Tarifbedingungen Abschnitt…).

Bei den Vorsorgeuntersuchungen nach den gesetzlich eingeführten Programmen gibt es keine Alters- oder Intervallbeschränkungen. Die leistungsdynamische Selbstbeteiligung schließt auch diese Untersuchungen ein. Zudem kann die Beitragsrückerstattung unter Umständen für die Kosten dieser Vorsorgeuntersuchungen verwendet werden.

Mit der Continentale RechnungsApp können Versicherte Rechnungen, Rezepte, Verordnungen, Heil- und Kostenpläne sowie Bescheinigungen (z. B. Arbeitsunfähigkeit oder Pflegeeinstufung) schnell und einfach einreichen. Viele Leistungsunterlagen zum Vertrag, wie z. B. Abrechnungen, werden direkt in die digitale Postbox der Versicherungsnehmer zugestellt. Es gibt jedoch bestimmte Unterlagen, die nicht digital versendet werden dürfen. Diese erhalten die Versicherten weiterhin per Briefpost, wie etwa Briefe mit auszufüllenden Vordrucken oder zeitlich befristete Leistungszusagen. Die App ist kostenlos für die Betriebssysteme iOS und Android erhältlich.

Wichtiger Hinweis: Es ist ratsam, dass Versicherte ihre Rechnungen sammeln und diese erst dann einreichen, wenn es sich finanziell lohnt. Oft fällt die Beitragsrückerstattung höher aus als die Erstattung der Rechnungskosten.

Weitere Informationen zur Continentale RechnungsApp finden Sie unter www.continentale.de/rechnungsapp.

Für Neugeborene, die gemäß § 2 Abs. 2 MB/KK 2009 ab der Geburt mitversichert werden, gilt:

• Der Versicherungsschutz beginnt ohne Wartezeiten sofort nach der Geburt.
• Es besteht Versicherungsschutz für alle gesundheitlichen Beeinträchtigungen, Behinderungen, Gebrechen, Geburtsschäden, Anomalien, angeborenen Krankheiten und Erbkrankheiten, die bereits vor der Vollendung der Geburt entstanden sind.
• Die monatlichen Beitragsraten sind erst ab dem Monat nach der Geburt zu zahlen.

Der Tarif COMFORT belohnt wirtschaftliches und gesundheitsbewusstes Verhalten seiner Versicherten. Er umfasst eine garantierte Beitragsrückerstattung von zwei Monatsbeiträgen im Falle der Leistungsfreiheit. Darüber hinaus besteht bei Leistungsfreiheit die Möglichkeit einer erfolgsabhängigen Beitragsrückerstattung von bis zu vier Monatsbeiträgen. Diese Rückerstattung wird jährlich von der Mitgliedervertreterversammlung überprüft.

Der Tarif COMFORT sieht keine feste oder prozentuale Selbstbeteiligung vor, sondern eine leistungsdynamische Selbstbeteiligung. Das bedeutet, dass die Selbstbeteiligung in Höhe von 20 Euro pro Einzelleistung oder pro Behandlungstag bei einem Leistungserbringer abgezogen wird. Bei Hilfsmitteln fällt eine Selbstbeteiligung von 50 Euro an. Dies gilt sowohl für den Kauf als auch für die Ausleihe von Hilfsmitteln, wobei die Selbstbeteiligung von 50 Euro nur einmal für den gesamten Ausleih- oder Mietzeitraum des Hilfsmittels berechnet wird. Für den Kunden ist dieses System transparent und er kann seine Selbstbeteiligung durch ein wirtschaftliches Verhalten beeinflussen. Beispielsweise entfällt die Selbstbeteiligung für das Arzneimittel, wenn der Kunde ein Generikum bezieht.

Besonderheit gemäß § 193 Abs. 3 VVG: Sollte die Gesundheitsversorgung des Kunden über das durchschnittliche Maß hinausgehen, wird der jährliche Selbstbehalt gemäß den gesetzlichen Vorschriften für alle Krankenversicherer (nach § 193 Abs. 3 VVG) auf 5.000 Euro begrenzt. Auf diese Vorschrift wird explizit in Abschnitt F der Tarifbedingungen zum Tarif COMFORT hingewiesen. Die Einhaltung der Bestimmungen des § 193 Abs. 3 VVG (Selbstbehaltgrenze von 5.000 Euro) gilt für alle substitutiven Krankenversicherungen mit ambulanten und stationären Leistungen, unabhängig davon, ob eine feste, prozentuale oder leistungsdynamische Selbstbeteiligung vorgesehen ist.

Der Hinweis auf den Unterschied zwischen den Begriffen Selbstbehalt und Selbstbeteiligung dient lediglich der sprachlichen Klarstellung. Inhaltlich bestehen keine Unterschiede zwischen diesen beiden Begriffen. Der Hinweis auf § 193 Abs. 3 VVG im Bedingungswerk soll dem Kunden verdeutlichen, dass der Tarif COMFORT mit einer leistungsdynamischen Selbstbeteiligung den gleichen rechtlichen Vorgaben unterliegt wie jeder andere Tarif der substitutiven Krankenversicherung.

Der Optionstarif OPTION-P ist für den Kunden von großer Bedeutung, da er langfristig die Flexibilität bietet, den Versicherungsschutz an sich verändernde persönliche Lebenssituationen und Bedürfnisse anzupassen. Der Vorteil: Ohne erneute Gesundheitsprüfung und Wartezeiten kann der bestehende Versicherungsschutz zu einem späteren Zeitpunkt erweitert werden, beispielsweise durch eine Krankentagegeld-, Pflege- oder Kurversicherung. Zudem besteht die Möglichkeit, in einen Tarif mit höheren Leistungen zu wechseln.

Um dem Kunden und Ihnen größtmögliche Sicherheit zu bieten, empfehlen wir als Gesamtpaket den Tarif COMFORT in Kombination mit dem stationären Zusatztarif SP (privatärztliche Behandlung im Ein- oder Zwei-Bett-Zimmer) sowie dem Optionstarif OPTION-P.

Unsere Versicherten profitieren bei uns grundsätzlich – auch im Tarif COMFORT – von der freien Arztwahl. Der Grund hierfür ist, dass wir der Meinung sind, dass die aktuellen Hausarztmodelle in der privaten Krankenversicherung keinen nennenswerten Beitrag zu einer qualitativ besseren Versorgung der Versicherten leisten.

Im Gegenzug muss der Versicherte jedoch mit Abzügen von bis zu 25 % bei der Kostenerstattung rechnen, wenn er direkt einen Facharzt aufsucht. Diese Abzüge können für den gesamten Behandlungsverlauf einer Erkrankung anfallen. In der Regel sind diese Abzüge in ihrer Höhe nicht begrenzt und kommen zusätzlich zu einer festen jährlichen Selbstbeteiligung.

Die Continentale bietet mit dem Tarif COMFORT einen leistungsstarken, flexiblen und kosteneffizienten Versicherungsschutz. Ambulante Heilbehandlungen und Zahnbehandlungen werden zu 100 % bis zu den Höchstsätzen der jeweiligen Gebührenordnungen übernommen. Auch bei einer stationären Behandlung in der allgemeinen Pflegeklasse, einschließlich der freien Wahl des Krankenhauses, erfolgt eine Erstattung von 100 %. Für Zahnersatz werden 80 % der erstattungsfähigen Kosten übernommen.

Dieser umfassende Versicherungsschutz wird zu einem exzellenten Preis-Leistungs-Verhältnis angeboten. In Kombination mit dem stationären Zusatztarif SP profitieren Kunden von erweiterten Leistungen als Privatpatient, einschließlich einer besseren Unterbringung bei stationären Krankenhausaufenthalten.